Revista Nº 144 (07/2021)
(nacional)
Gerardo Codina[1]
La inédita crisis sanitaria que atraviesa el mundo a raíz de la pandemia de COVID-19 puso de relieve la significación estratégica de contar con un sistema nacional de salud robusto y eficiente. Además, forzó en nuestro país a todos los actores que lo integran, a trabajar mancomunadamente, pese a sus diferentes intereses. La crisis también evidenció las debilidades e inequidades que tiene el sistema sanitario argentino, junto con sus fortalezas y potencialidades. En la emergencia, el garante de última instancia del sistema fue el Estado nacional.
A finales del siglo XIX, la epidemia de la fiebre amarilla y su dura secuela de muerte, promovió la transformación sanitaria de las ciudades argentinas, además de la relocalización de su trama urbana. Cloacas, redes de agua potable y nuevas estrategias de gestión de los residuos sólidos hicieron su aparición en las décadas subsiguientes, movilizando las ingentes inversiones necesarias para el saneamiento del ambiente urbano y el cuidado de la salud pública. Con ello se ganó en desarrollo y salud.
A un siglo y medio de aquella desgracia que cambió profundamente a nuestra metrópoli, esta crisis también puede ser una oportunidad para resolver los déficits estructurales del sistema sanitario del país y, al mismo tiempo, para fomentar sus fortalezas, potenciándolo como un factor productivo capaz de realizar exportaciones de alto valor agregado.
El diagnóstico de los problemas que presenta es claro. Desde diferentes espacios que analizan críticamente los desempeños del sistema sanitario nacional se concluye rápidamente en algunas consideraciones sobre las dificultades actuales del mismo. Su fragmentación, redundancia e inequidad lo tornan ineficiente desde la perspectiva de la relación entre el volumen de recursos sociales que insume, contrastado con los pobres resultados socio sanitarios que se alcanzan, sobre todo en zonas y con poblaciones especialmente vulneradas en sus derechos.
La exigencia de coordinar los esfuerzos de los diversos subsectores, impuesta “a las patadas” por la emergencia sanitaria, al decir de nuestra Vicepresidenta, bajo la conducción de la autoridad sanitaria nacional y obligando a un redimensionamiento del sistema para atender las mayores demandas de la hora, pusieron al desnudo todas las fortalezas y debilidades de la atención sanitaria argentina.
Esta pandemia no sólo dejará una secuela de mayores capacidades instaladas y nuevos desarrollos tecnológicos de factura nacional que deberían continuar su perfeccionamiento y expansión para que el sector se robustezca como entramado productivo y genere un saldo favorable en la balanza de exportaciones, sino que está promoviendo este debate saludable sobre su rediseño; debate necesario e impostergable, habida cuenta de la trágica cuenta de víctimas causadas directa o indirectamente, de sus secuelas en toda la vida social que habrán de perdurar por años y de la amenaza cierta de nuevos flagelos semejantes.
Como objetivos de este rediseño del sistema de salud, entendemos que habrá que encontrar la forma de lograr algunas metas deseables. La principal, es la equidad en el acceso a la salud de todas y todos los argentinos, sin importar dónde vivan y cuál sea su ingreso. Desmercantilizar y universalizar el acceso al cuidado de la salud, tiene que ser el principal horizonte de su reorganización.
Empezamos con este artículo una serie de notas tendientes a desplegar los diversos nudos problemáticos que acumuló en su desarrollo histórico la construcción de un sistema nacional de salud complejo, diverso y de enormes potenciales. Intentamos así promover la reflexión colectiva que alimente su posible recreación, antes que proponer un catálogo de probables soluciones, las que habrán de surgir de las prácticas y de la elaboración de los actores sociales involucrados en la producción de salud.
Fragmentación, inequidad e ineficiencia
“Argentina tiene un sistema de salud segmentado y fragmentado con subsistemas paralelos y mecanismos múltiples y superpuestos de gobernanza, financiamiento y provisión de servicios, lo que se traduce en ineficiencia e inequidad. Esta situación crónica reconocida por todos los sanitaristas y referentes del sector, seguramente requiere de una reforma, esto nadie lo discute, pero debe ser motivo de un profundo debate cual es la reforma que se va a emprender. Se requiere un buen diagnóstico técnico del tema y un consenso amplio de todos los actores del sistema”, afirmaba a principios de año el Dr. Schiavone, especialista en salud pública y rector de la UCA.[2]
El panorama descrito por Schiavoni es respaldado por datos oficiales. En 2017, última vez que se realizó el cálculo, el país destinaba un 9,4% de su PBI a gasto en salud, desglosado en un 2,7% corresponde al Gasto Público en Salud (Nación, Provincias y Municipios), el 3,9% al de la Seguridad Social (Obras sociales sindicales, de personal de dirección, estatales como OBsBA, IOMA o PAMI) y 2,8% al Gasto Privado (Empresas de medicina pre paga y gasto de bolsillo)[3].
Por el lado de los actores estatales que participan del sistema, el carácter federal de nuestro país y la autonomía municipal prevista por nuestro sistema institucional, favorecen la dispersión de acciones, algo que se puso crudamente en evidencia con la politización de medidas de prevención ante el avance de la pandemia. Por otro lado, las reformas neoliberales en el sistema de salud argentino, transfiriendo a la órbita provincial los hospitales públicos nacionales sin los recursos para sostenerlos, se dieron con la reafirmación simultánea del derecho a la salud como garantía constitucional a cargo en última instancia del Estado nacional[4]. Paradoja institucional que promueve la judicialización de las demandas de prestaciones, un recurso que tampoco está al alcance de cualquiera.
Esta dispersión de los actores estatales se potencia con la que expresan los actores de la seguridad social, todos ellos organizados según leyes que establecen contribuciones obligatorias y por lo tanto, bien vistos, actores públicos de gestión no estatal. De acuerdo a las estadísticas de la Superintendencia de Servicios de Salud en el país existían a julio de 2011, 287 obras sociales sindicales que atendían a 12.355.765 afiliados. Las de personal de dirección aportaban otros 1.038.651 afiliados y el PAMI declaraba 4.131.060 beneficiarios. Los monotributistas ascendían a 874.204 y el personal de servicio doméstico registrado era de 179.472 contribuyentes. Sumando a estas primeras, las obras sociales por empresa, estatales, por convenio o por adhesión, el sistema registra 18.711.351 afiliados, un crecimiento considerable con relación a los 15.514.299 afiliados contabilizados por la Superintendencia en 2005.
La contracara de esta dispersión de los subsistemas estatales y de la seguridad social, la presenta el subsistema de medicina prepaga. Dice Schiavone “El subsector de la medicina prepaga (EMP) cubre al 14% de la población (6,3 millones de personas) siendo uno de los más concentrados de la economía argentina: cinco empresas embolsan el 75% de la facturación. El 40% de los afiliados paga sus cuotas directamente y el 60% restante son “desregulados” de las obras sociales con planes superadores.” Esta concentración también explica la capacidad de cabildeo que acumula el sector y que se expresa en su protagonismo mediático.
La privatización del acceso a la salud se refuerza por otra vía. Muchas prestaciones de obras sociales sindicales, de personal de dirección o estatales, son contratadas con clínicas y sanatorios privados cuando no es toda la actividad asistencial directamente gerenciada por una empresa privada. Esto convierte a numerosas obras sociales en meros financiadores de empresas de la salud.
Por lo demás, el menor peso relativo del gasto público directo en el conjunto que se invierte, muestra la inequidad del sistema, en especial si se tiene en cuenta el elevado porcentual de informalidad de la población económicamente activa de nuestro país (cerca del 50% del total, sumando los asalariados sin aportes previsionales y los no asalariados cuentapropistas y trabajadores familiares[5], según el informe técnico publicado por el INDEC el 24 de junio pasado). Esta población mayoritariamente depende del sistema público de salud, en especial en las zonas de mayor pobreza y desigualdad social de la geografía argentina.
La fragmentación descrita impacta en la eficiencia. Pese a un gasto total ingente, el sistema muestra falencias en sus rendimientos. En este punto es importante aclarar que no existe un consenso claro acerca de cómo medir la eficiencia de un sistema sanitario. Sin embargo, se entiende que cuanto mejores son las tasas de morbilidad y mortalidad, tanto infantil como materna, mejor es la calidad del sistema. Específicamente, se utilizan estos indicadores porque, según la comunidad médica, nacer y dar a luz son acciones que dependen menos de las conductas posteriores del individuo (hábitos como tabaquismo, alimentación, etcétera), que de la atención médica recibida.
Así, pese a que Argentina tuvo en 2007 el gasto per cápita más alto de América latina en salud (US$ 663 per cápita), mantuvo una tasa de mortalidad infantil de menores de cinco años del 16 por mil, que llegó a superar a la de algunos países limítrofes que gastan menos, como Chile y Uruguay. Algo similar sucedió con la tasa de mortalidad materna, estimada en la Argentina en 77 casos por cada 100 mil nacidos vivos. Mientras que en Chile y Uruguay esa cifra fue en 2007 de 16 y 20 casos, respectivamente.
Los otros actores
Este recorrido por la realidad del sector salud argentino oculta un actor que también debe ser incorporado al análisis. Se trata del Sistema de Riesgos de Trabajo, organizado para prevenir la ocurrencia y las consecuencias de eventos dañosos para la salud de las personas en los ambientes laborales, donde los adultos trascurrimos no menos de un tercio de nuestra existencia diaria.
Al igual que la empresas de medicina pre paga, las aseguradoras de riesgos de trabajo son empresas privadas, que sólo cubren al sector formal de la economía. Brindan cobertura a los empleadores en cuanto a sus responsabilidades emergentes por accidentes y daños que pudieran producirse en ocasión de o por la actividad laboral que desempeñan las personas que se encuentran contratadas con ese fin.
Pero en los hechos, muchas de las consecuencias sobre la salud de los trabajadores de las formas en que se trabaja, terminan recayendo en la atención de las obras sociales sindicales, pues no existe una práctica generalizada de prevención ni de gestión y diagnóstico anticipatorio de los riesgos para reducirlos. Esto es debido a que la razón de ser del sector financiero, del que las empresas de seguros forman parte, no radica en la promoción de la salud, sino de las propias ganancias. La actual iniciativa en debate que promueve la creación de comisiones mixta de seguridad e higiene en las empresas y organismos en los que trabajen más de cien personas, generará condiciones con la participación de los trabajadores para avanzar sobre la prevención y la promoción de la salud en los lugares de trabajo[6].
Con el esquema conceptual de reducir el sistema de salud a tres subsectores diferenciados por el origen de sus recursos, también quedan por fuera otras áreas que se solapan con cuestiones de seguridad o de políticas sociales. Por caso la respuesta social a las problemáticas de abusos de sustancias o la atención de personas con capacidades diferentes. De la primera se ocupa en el estado nacional una secretaria de políticas integrales sobre drogas, que genera en territorio dispositivos locales llamados Centros de Atención y Acompañamiento Comunitario orientados al cuidado de quienes padecen problemas de consumo abusivo. En tanto que del Ministerio de Salud de la Nación depende el único hospital monovalente nacional de la ciudad de Buenos Aires, el Laura Bonaparte, especializado en salud mental y adicciones. En su propia descripción denuncia la pertinencia de la problemática de los consumos abusivos al campo de la salud mental, aunque institucionalmente se encuentre por fuera del mismo.
Para atender la problemática específica de una extensa porción de la población, se ha creado la Agencia Nacional de Discapacidad, que articula todo un conjunto de prestaciones, organismos y asociaciones civiles que tampoco suelen considerarse a la hora de pensar en el sistema de salud, aunque muchas de sus servicios se vehiculizan por medio de las obras sociales y en su esencia configuren tareas de prevención terciaria.
Otros actores relevantes del sistema, que sí se visualizan como parte del mismo pero están dispersos, son todos los profesionales de la salud que ejercen en forma liberal, desde los farmacéuticos hasta los enfermeros, pasando por psicólogos y médicos. En gran medida, para ninguno de ellos se trata de una actividad exclusiva, sino complementaria de otras, en relación de dependencia o como monotributistas proveedores de servicios de obras sociales o pre pagas. Es una de las formas en la que se expresa el multiempleo y la precarización del personal de salud, dos circunstancias que, en tiempos de pandemia potenciaron la exposición al riesgo de los trabajadores, tanto a nivel psicológico como somático, al tiempo que los convirtió en vectores de la trasmisión comunitaria del virus.
La sobre carga laboral, el escaso tiempo de descanso, la incertidumbre en relación a los ingresos mensuales, la falta de protección social de las relaciones laborales así pactadas y la mayor exposición al riesgo de contagio, se cobraron muchísimas vidas y un alto precio en sufrimiento de la mayoría expuesta, en especial en los primeros momentos de la pandemia, en los que aún se conocía poco sobre cómo resguardarse y además, había una carencia generalizada de elementos de protección personal.
Más allá de las consideraciones sobre el impacto de esas condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores de la salud, hay otro elemento que destacar. Se trata del hecho que la actividad liberal parcial coexiste con relaciones de dependencia múltiples, con efectores de los diferentes subsistemas y, como correlato, con diversos marcos contractuales y diferentes remuneraciones. Igual salario por igual trabajo, es una quimera que no se plasma en la realidad cotidiana del personal de salud, que sale y entra de diferentes lugares a lo largo de extensas jornadas, tratando de redondear un ingreso digno.
Las otras fragmentaciones
Si a nivel macro la existencia de tres subsistemas genera un primer efecto de dispersión de las energías sociales puestas al servicio de promover la salud y el bienestar comunitario, internamente la lógica de funcionamiento de cada uno de ellos tiende a amplificar la fragmentación. Esto es así porque las personas no están en el centro del mismo, sino las enfermedades o padecimientos, cada uno de ellos con sus especialistas, sus formas de abordaje y conceptualización.
A nivel de la atención privada tienden a estandarizarse las modalidades de intervención en base a protocolos, que sistematizan las “buenas prácticas” reconocidas por la comunidad profesional y protegen del riesgo de incurrir en acciones que puedan reclamarse como “mala praxis” en sede judicial. Pero que, a su vez, pierden de vista la singularidad del consultante y de las circunstancias de su existencia social.
El tratamiento aislado de las diversas dolencias y las prácticas estandarizadas depositan en el consultante la tarea de reintegrar su unidad de persona sufriente, con sus recursos culturales y fantasías, ahora expandidas por efecto de la autoconsulta con el Dr. Google. Además pocas veces la restitución de la unidad existencial del consultante incluye su dimensión deseante. Y, en ocasiones, las mismas prácticas psicológicas se fragmentan del proceso continuo de salud enfermedad de la persona que consulta, como otra especialidad más de la medicina hegemónica. Esto es más grave cuando se trata de sujetos cuyos padecimientos mentales implican la dificultad de restablecer su unidad yoica, ya que la fragmentación de las prácticas asistenciales hace coro con la personalidad del consultante, en vez de asistirlo en la tarea de superarla.
Lo hasta aquí consignado trató de dar cuenta sumaria de las distintas fragmentaciones que atraviesan un sistema que fue masivamente interpelado por la pandemia, en todos sus niveles, especialidades y localizaciones. Resituar su unidad deseable, más allá de la coyuntura de la emergencia sanitaria y volver a posicionarlo como uno de los ejes del desarrollo democrático y con justicia social para las mayorías, es la tarea que queda por delante.
[1] Gerardo Codina. Psicólogo. Director del Departamento de Salud del Instituto del Mundo del Trabajo Julio Godio – UNTref. Ex Secretario General de la Asociación de Psicólogos de Buenos Aires (APBA), Coordinador del Departamento de Salud Mental y Trabajo de APBA. Miembro del Consejo Editorial de Tesis 11.
[2] Miguel Angel Schiavone. Médico, especialista en salud pública y rector de la Universidad Católica Argentina (UCA). Ineficiencia, inequidad y escasos recursos exigen una reforma del sector de la salud en Argentina, artículo de opinión publicado en el periódico El Economista el 15 de enero de 2021.
[3] https://www.argentina.gob.ar/noticias/el-gasto-en-salud-represento-el-94-por-ciento-del-pbi-en-el-ano-2017#:~:text=Del%20total%20del%209%2C4,%2C8%25%20al%20Gasto%20Privado.
[4] Chiara, Magdalena. (2018) http://observatorioconurbano.ungs.edu.ar/Publicaciones/La-salud-gobernada.pdf
[5] https://www.indec.gob.ar/uploads/informesdeprensa/mercado_trabajo_eph_1trim21F7C133BA46.pdf
[6] https://www.ambito.com/politica/empresas/apuran-ley-comites-seguridad-n5227421